فرم تکریم ارباب رجوع





جنسیت:*  زن مرد

میزان تحصیلات :*

سن :*  16-20 سال 21-30 سال 31-40 سال 41-50 سال بالاتر

تاریخ مراجعه :*

نام واحد مورد مراجعه :*
قسمت مورد مراجعه :*

برای چه کاری مراجعه کرده اید؟ ( علت مراجعه) *

آیا اطلاع رسانی و راهنمایی های لازم را به صورت شفاف و دقیق برای انجام خدمات مورد درخواست به شما ارائه شده است؟*
 بله خیر تاحدودی

– آیا خدمت مورد نظر شما در موعد مقرر انجام شده است؟ *  بله خیر

– در صورت مراجعه مکرر به واحد علت آن را ذکر نمایید؟

– نحوه برخورد کارکنان با شما چگونه بوده است؟ * بسیار خوب خوب نسبتا خوب بد بسیار بد

– نام فرد یا افرادی را که مناسبترین برخورد و همکاری را با شما داشته اند مرقوم فرمایید:

– نام فرد یا افرادی که با شما برخورد نامناسب داشته اند مرقوم فرمایید:

– در صورت وجود شکایت لطفا آن را مرقوم فرمایید – با ذکر مورد و فرد مورد نظر

– میزان رضایت شما از خدمات ارائه شده چقدر است؟*
 خیلی زیاد زیاد متوسط کم خلیلی کم

– در صورت نارضایتی علت نارضایتی شما چه بوده است؟

– چنانچه درخواستی خلاف مقررات از شما شده است لطفا آن را مرقوم فرمایید

– نظرات و پیشنهادات خود را برای اصلاح امور مرقوم فرمایید

– در صورت تمایل مشخصات خود را وارد نمایید.(حداقل یکی از موارد را کامل نمایید)

نام و نام خانوادگی :
تلفن تماس:
ایمیل: